河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告

作者:安全管理網  來源:安全管理網 
評論:  更新日期:2012年06月29日

??? 2010年8月24日21時38分,河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務時,在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事,造成機上44人死亡、52人受傷,直接經濟損失30891萬元。
??? 事故發生后,黨中央、國務院高度重視,胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要批示,要求全力搶救受傷人員,妥善處理善后,查明事故原因,舉一反三,立即在全民航系統深入開展安全大檢查,消除隱患,確保航空安全。張德江副總理即率交通運輸部、國家安全監管總局、公安部、衛生部、民航局等有關部門負責人連夜趕赴事故現場,指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。黑龍江省委、省政府主要負責同志也率領省有關部門及時趕赴事故現場,指導協調搶險救援和善后工作。
??? 根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經國務院批準,2010年8月27日,成立了由時任國家安全監管總局副局長梁嘉琨任組長,國家安全監管總局、公安部、監察部、國資委、民航局、全國總工會和黑龍江省人民政府及有關部門負責同志參加的國務院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。
??? 事故調查組通過現場勘查、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家組論證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現將有關情況報告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)航空器情況。
??? E190機型B3130號飛機由巴西航空工業公司制造,2008年11月10日出廠,于2008年12月4日獲得中國民用航空局(以下簡稱民航局)頒發的適航證。飛機客艙為公務艙和經濟艙兩艙布局,公務艙6個座位,經濟艙92個座位。飛機安裝了兩臺由美國通用電氣公司制造的發動機。至事發當日,飛機總飛行時間5109.6小時,總飛行起落次數4712次。
??? 該飛機處于適航狀態,當日飛行過程中沒有故障,飛機各系統及發動機工作正常,燃油品質合格,實際起飛重量和實際重心在許可范圍內。當日航班飛機上共有96人,其中機組5人,旅客91人,所有人員均正常接受安全檢查,無免檢旅客,隨身行李和托運行李未發現漏檢和攜帶危險品情況。
??? (二)機組情況。
??? 飛行機組2人。機長齊全軍,男,1970年4月9日出生,持有民用航空航線運輸駕駛員執照;副駕駛朱建州,男,1983年10月16日出生,持有民用航空商業駕駛員執照。兩人的飛行駕駛執照均合法有效,均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執行伊春林都機場飛行任務,值勤時間符合規章要求,身體狀況良好,崗前8小時內沒有飲用酒精類飲料,無用藥記錄。
??? 客艙機組3人。乘務長盧璐、乘務員周賓浩、安全員廉世堅均持有合法有效證件。
??? (三)有關航空公司情況。
??? 河南航空有限公司(以下簡稱河南航空)的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司(以下簡稱鯤鵬航空)。2009年3月,鯤鵬航空將主運營基地由西安遷至鄭州,同年9月更名為河南航空,12月20日獲得民航中南地區管理局頒發的運行合格證,主要經營支線客、貨運輸。
??? 河南航空為中外合資企業,注冊資本5億元人民幣,實收資本1億元人民幣,股東為深圳航空有限責任公司(以下簡稱深圳航空)和在巴巴多斯注冊的2家外資企業平山公司(PING SHAN SRL)、山岳公司(SHAN YUE SRL),其中深圳航空持股51%,平山公司、山岳公司分別持股25%和24%,法定代表人張沛。事故發生前,河南航空執管5架E190機型飛機,除鄭州主運營基地外,還設有南寧、哈爾濱2 個飛行基地。河南航空為深圳航空的子公司,實際運行、經營主要依托于深圳航空,其主要管理人員由深圳航空委派,經營班子的績效由深圳航空進行考核,公司骨干人員、空勤人員的勞動合同與深圳航空簽訂。
??? 深圳航空成立于2000年9月,其前身為成立于1992年11月的深圳航空公司,注冊資本3億元人民幣,主要股東為廣東廣控集團有限公司、廣東發展銀行、中國國際航空公司(后為中國國際航空股份有限公司,以下簡稱國航股份)、深圳市投資管理公司,分別持股40%、25%、25%、10%。2002年后,深圳航空股權發生多次轉讓。2006年7月6日,深圳航空股權變更登記為深圳市匯潤投資有限公司(以下簡稱匯潤投資)持股65%、國航股份持股25%、全程物流(深圳)有限公司(以下簡稱全程物流)持股10%。2009年11月和2010年3月,深圳航空原主要負責人因涉嫌經濟犯罪被公安機關立案調查。2010年4月19日,深圳航空現有股東向公司增資,深圳航空股權變更登記為國航股份持股51%、全程物流持股25%、匯潤投資持股24%。2010年5月,國航股份控股深圳航空后,選派干部赴深圳航空擔任主要負責人。
??? (四)機場及當日氣象情況。
??? 伊春林都機場(以下簡稱伊春機場)位于黑龍江省伊春市東北部,跑道長2300米,寬45米,可起降A320、B737-700及以下機型,機場代碼為ZYLD,于2009年8月26日通過民航東北地區管理局組織的機場行業驗收和機場開放使用許可審查,獲得機場使用許可證,次日正式開放使用。
??? 事發當日,伊春機場2名管制員身體狀況良好,值勤時間符合規章要求,崗前8小時內沒有飲用酒精類飲料,無用藥記錄,無不安全事件記錄。機場導航、助航設施設備工作正常,通信設備工作正常,機場道面、跑道、圍界等正常,未發現鳥情。
??? 伊春機場地處山谷交會漫灘處,事發當晚,機場近地面相對濕度接近90%,特別是晚17時至21時氣溫快速下降,形成輻射冷卻降溫,有利于水汽快速凝結,且地面風速不超過2米/秒,不利于水汽擴散,具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征,特別是近地面霧氣較濃,對低空飛行會產生不利影響。根據機場氣象臺發布的當晚天氣實況,晚19時能見度大于10公里,21時降至8000米,21時08分機場氣象臺發布特殊天氣預報,能見度已降至2800米,呈快速下降趨勢。
??? (五)航線審批情況。
??? 2009年10月26日,河南航空向民航河南監管局申請并取得使用E190機型飛機執行哈爾濱至伊春航線的運行許可。2010年7月15日,河南航空向民航東北地區管理局申請并取得執行哈爾濱至伊春航線的經營許可。
??? 2010年8月10日,河南航空正式開通哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班,至事故發生前已執行7個航班。
??? (六)有關民航管理機構情況。
??? 民航中南地區管理局為河南航空運行合格證主管管理局,負責河南航空運行合格審定、飛行訓練機構合格審定、飛行員和乘務員的資格管理等事宜并實施監管。民航河南監管局具體負責對河南航空整體運行狀況進行監管。
??? 民航東北地區管理局為河南航空在東北地區運營航線的轄區管理局,負責河南航空在本轄區航線經營許可及實施監督管理等。民航黑龍江監管局具體負責對河南航空在本轄區航線的安全運行進行監管。
??? 二、事故發生經過及應急處置情況
??? (一)事故發生經過。
??? 2010年8月24日20時51分,飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。
??? 21時10分,飛機巡航高度6300米,距伊春機場169公里,飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯系,管制員向飛行機組通報能見度為2800米。
??? 21時16分,機場管制員提醒飛行機組:“本場剛起的霧,五邊上霧有點濃……主要是五邊。”
??? 21時23分至21時26分,飛行機組陸續完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單,確認甚高頻全向信標/測距儀(VOR/DME)進近的最低下降高度為440米。
??? 21時28分19秒,機場管制員再次提醒飛行機組:“現在垂直好,但是水平能見度太差了。”
??? 21時28分38秒,飛機飛越機場上空,機場管制員看到了飛機。
??? 21時29分51秒,機長對副駕駛說:“山里起霧,這個季節溫度一低,地形的特點就出來了。”
??? 21時33分06秒,飛機進入程序轉彎后20秒,副駕駛說:“跑道挺亮。”
??? 21時33分50秒,飛行機組完成程序轉彎,報告跑道能見,機場管制員發布著陸許可,并提醒飛行機組最低下降高度440米。

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