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河南省濟源市小浪底水庫“6.22”特別重大沉船事故分析

作者:安全管理網  來源:安全管理網 
評論: 更新日期:2011年05月24日

 2004年6月22日19時54分,河南省濟源市小浪底明珠島旅游開發有限公司所屬的“明珠島二號”客船在黃河小浪底水庫距濟源張嶺碼頭5.3公里處傾覆,后于20時35分左右沉入水底,船上65名游客、3名導游和1名船員全部落水,造成20人死亡,22人失蹤。
  
  一.事故經過
  
  2004年6月22日,河南省開封市興化精細化工廠129名職工到濟源市旅游,由事先聯系的明珠島旅行社接待進行游覽活動。
  
  按照日程安排,興化精細化工廠全體人員于當日16時左右到達小浪底水庫北岸的濟源桐樹嶺碼頭。當時已在附近岸坡船首抵岸的“明珠島二號”客船搭載65名開封市興化精細化工廠職工和3名導游后,即向預定游覽航線開航。留下的64名開封市興化精細化工廠職工和2名導游于16時45分乘“明珠島一號”客船也沿相同路線航行,該船上還有另外1名散客和1名導游乘坐。此時天氣晴好,有微風。
  
  17時30分左右,“明珠島二號”抵達預定航線的折返點,開始返航。
  
  18時左右,返航途中的“明珠島二號”與后出發的“明珠島一號”相遇,左舷會船駛過。
  
  19時30分,“明珠島二號”駕駛員李小會接到管理人員劉東武電話,要他減速等待后面的“明珠島一號”。李小會將船速減至最低(約5公里/時)航行。此時水面開始起風,風力約3-4級。
  
  19時52分左右,在距離桐樹嶺碼頭約7公里處,“明珠島一號”追上“明珠島二號”,從其右舷超過,兩船游客互相招手示意。此時一片強對流云從東南方向刮來,水面降雨界限分明,兩船駕駛員都要求游客進入船艙,關閉窗戶。
  
  19時54分左右,風雨中的“明珠島二號”為將船舶轉向迎風方向,駕駛員李小會向右打舵15度左右,同時將兩車加到全速。在這個操作過程中,船舶迅速左傾,向左傾覆,船上69人落水。此后,在短時間內有31人從艙內逃出,爬上顛覆后仍在漂浮的船底,呼救待援。
  
  20時14分左右,一條鐵皮漁船趕到事故地點,救走17名落水人員。剩余14人并加1名后來漂起的人員仍在船底上等待救援。
  
  20時34分左右,顛覆的船體右側翻轉,15人再次落水。20時35分左右,“明珠島二號”沉沒。
  
  20時40分左右,多艘救助船舶到達,救起11名落水人員(其中1人已經死亡),另外4人失蹤(后證實死亡)。
  
  二.事故調查情況
  

  1.這起事故是一起責任事故。當地在沒有必要的氣象保證條件下開展水上游覽,并在有關部門規定“禁航”時期出航,是造成“明珠島二號”翻沉事故的前提條件。
  
  2.事故直接原因:違規出航遇風造成船舶傾覆。
  
  3.事故管理原因有:
  
  (1)當地在不具備必要的安全保障條件下,開展了小浪底水上游覽項目。因為沒有航行氣象情況通報體系保證,庫區水面航行船舶不能及時了解天氣變化情況,無法預先采取安全措施,防止發生事故。
  
  (2)當地旅游管理混亂,有關“禁航”的文件沒能傳達到直接開展活動的各旅行社。
  
  (3)當地交通航運管理混亂,政府行政執法職能和企業經營管理行為沒有劃清,造成在利益驅動下不能嚴格執法,“禁航”期間實際沒有停止水上游覽活動。
  
  (4)當地水上事故應急救援體系不健全,反映遲緩,行動不及時,致使事故死亡人員增多。

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