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定西蘇林工貿有限公司“6·15”一般電梯剪切事故調查報告

  來源:安全管理網 
評論: 更新日期:2019年09月24日

2017年6月15日16時40分左右,定西蘇林工貿有限公司在安定區陽光馨園B區二號樓三單元東側電梯進行維修作業時發生一起一般電梯剪切事故,造成1人死亡,直接經濟損失71.69萬元。

事故發生后,市委、市政府領導高度重視,按照市政府主要領導的安排,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,市政府成立了由市政府副市長、市公安局局長曹明同志任組長,市政府副秘書長馬海同、市安監局局長柳生墜、市質監局局長高維東任副組長,市公安局、市安監局、市監察局、市質監局、市住建局、市總工會及安定區人民政府等部門組成的事故調查組(下設綜合組、管理組、技術組三個小組),并邀請市人民檢察院參加,依法開展事故調查工作。事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故相關單位和設備概況

(一)事故相關單位概況

1.定西蘇林工貿有限公司,成立于2010年2月24日,注冊地址:甘肅省定西市安定區定臨路5號,法人代表:焦彥龍,注冊代碼:31106211002015120053。經營范圍為乘客電梯、載貨電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修,電梯及其配件銷售、五金機電、礦山機械設備、太陽能光伏產品,安裝監控產品的銷售,裝飾、裝修材料(不含許可經營產品)銷售。特種設備(電梯)安裝改造維修許可證編號:TS3362103-2018,許可級別:C級,有效期至:2018年9月20日。2016年9月2日,該公司與定西市城投物業管理有限責任公司簽訂《電梯維修保養合同》,在陽光馨苑B區設立駐點維保組,專門負責電梯的日常維護保養工作。

2.定西順強物業服務有限公司,成立于2016年6月22日,注冊地址:甘肅省定西市安定區鳳翔鎮福臺村苗兒坪社23號,法定代表人:趙忠榮,經營范圍為物業服務。2017年3月28日,該公司與定西市城投房地產開發有限責任公司簽訂《陽光馨苑B區物業管理服務合同》,負責陽光馨苑B區的物業管理工作。

(二)事故設備概況。

事故電梯為甘肅省定西市安定區陽光馨苑B區2號樓三單元東側電梯,制造單位為森赫電梯股份有限公司(特種設備制

造許可證編號:TS2310361-2016)。設備名稱:曳引式乘客電梯,設備型號:GRPS20,制造時間:2014年5月,出廠編號:RH14655。

事故設備于2014年6月5日由定西市蘇林工貿有限公司在定西市質量技術監督局辦理告知。2015年9月7日,通過了監督檢驗。2015年12月29日,投入使用并辦理了《電梯使用登記證》(注冊登記號:電甘DA0780)。2016年9月7日,進行了定期檢驗,檢驗結論為合格,事故發生時,該電梯在檢驗合格有效期內。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過。

2017年6月15日14時20分,定西蘇林工貿有限公司駐陽光馨園B區維保組維保組長羅劍鋒接到定西順強物業服務有限公司陽光馨園B區二號樓三單元東側電梯一層人員被困,要求解救電話后,立即帶領組員何瑞趕到困人電梯,用三角鑰匙打開電梯一樓層門,后用手打開橋廂門將人安全救出。

將人救出后,羅劍鋒和何瑞乘坐另外一部電梯到了位于樓頂的電梯機房讀取故障代碼,分析電梯故障為轎廂底部安全鉗有問題,隨后返回一樓,由羅劍鋒去陽光馨苑B區維保站取維修工具和配件,何瑞在1樓電梯門口等候。羅劍鋒取回維修工具和配件后,安排何瑞到電梯底坑查看轎廂底部安全鉗,羅劍鋒去轎廂頂部調整電梯位置。何瑞進入底坑后檢查發現:電梯安全鉗楔塊拉桿變形彎曲,于是何瑞卸下導靴支架,換上新的安全鉗楔塊拉桿后,發現導靴支架兩個壓片缺失。羅劍鋒和何瑞商量后,二人到帝豪廣場工地在導靴及其支架上焊接了兩個導靴襯壓片。

16時27分許,二人返回陽光馨園B區繼續維修二號樓三單元東側故障電梯。何瑞依舊進入電梯底坑進行導靴的安裝及調試工作,羅劍鋒進入電梯轎頂配合維修。何瑞成功完成導靴的安裝及調試工作后,向羅劍鋒喊了聲:“好了”,隨后發現轎廂開始上升,大約5秒鐘突然聽到羅劍鋒緊急呼叫“何瑞,趕緊,趕緊……!”,何瑞慌忙中多次按下底坑緊急停止開關,再次呼喊羅劍鋒時,羅劍鋒已無應答,期間電梯停止運行。何瑞扒開一樓層門,迅速跑至二樓查看,發現二樓電梯層門被打開,羅劍鋒上半截身子被卡在轎廂門頭和二樓門楣中間。

(二)事故救援情況。

事故發生后,何瑞立即向定西蘇林工貿有限公司總經理王海軍及120緊急求救。同時,何瑞乘坐另一部電梯趕到機房。在控制柜把開關打到緊急電動運行位置,準備向下開動電梯,開了兩次都未成功。就準備在接線盤上短接安全回路,這時發現接線盤上已經連著一根封線,何瑞將封線取下后繼續短接安全回路準備開動電梯,但均未成功。16時44分,定西蘇林工貿有限公司總經理王海軍和公司安全管理負責人李永強到達陽光馨苑B區二號樓三單元事故現場,嘗試通過拆除轎頂導靴增加轎廂門頭和二樓門楣間隙救人,但因擴大間隙較小未能成功施救,于是撥打了119報警電話。16時55分,消防人員趕到現場,用液壓擴張鉗擴張了轎廂與二樓層門之間的間隙,于17時12分救出羅劍鋒,120醫務人員現場急救后確認羅劍鋒已無生命體癥。接到事故報告后,市、區安監局、質監局等部門負責人帶領工作人員趕赴現場,指導開展事故救援和善后處置工作。

遇難人員于2017年6月20日安葬,家屬已按國家相關政策規定得到了相應賠償。

三、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況

本次事故導致定西蘇林工貿有限公司維保人員羅劍鋒(男,漢族,1994年4月14日出生,家住甘肅省定西市安定區寧遠鎮羅川村羅川社43號,身份證號:622421199404143510)1人死亡,安定區陽光馨園B區二號樓三單元東側電梯轎廂門機、廳門門頭損壞,直接經濟損失71.69萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因。

羅劍鋒在電梯轎廂頂部進行維修作業時,違反《電梯使用管理與維護保養規則》(TSGT5001-2009)和相關安全技術規范,在電梯層門安全回路等回路短接的情況下,違規將事故電梯從檢修運行狀態切換至正常運行狀態,在電梯自動平層過程中,違規打開層門跳離轎頂時絆倒卡在電梯轎廂門頭和二樓門楣中間,是導致本次事故發生的直接原因。

(二)間接原因。

1.定西蘇林工貿有限公司安全生產主體責任落實不到位,安全生產責任制不健全,安全生產管理制度執行不到位,未有效對作業人員進行安全教育和技能培訓,特別是未對從事危險性較大的電梯維保作業人員作業前進行專項安全技術培訓,沒有對電梯維修可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業人員。電梯維修人員安全意識淡薄,在維保作業中違章冒險作業,是造成事故發生的主要原因。

2.定西蘇林工貿有限公司在電梯維修工作中對承擔的電梯維修工程安全管理不到位,由電梯使用單位與維修人員直接聯系并自行開展維修活動,致使維修活動脫離公司安全管理,對作業人員違規違章行為無法及時發現并制止,是造成事故發生的重要原因。

3.定西蘇林工貿有限公司公司主要負責人、安全管理人員安全生產管理職責履行不到位,對公司各項安全管理制度落實不力、維保作業人員違章冒險作業、不正確佩戴勞動防護用品、現場無人員監護等問題失察,對是造成事故發生的又一重要原因。

4.定西順強物業服務有限公司崗位責任制度落實不到位,未按照《電梯使用管理與維護保養規則》的要求對維修工作進行有效監督,未及時發現定西蘇林工貿有限公司維保作業過程中存在的違法違規問題,是造成事故發生的又一原因。

5.質量技術監督部門對電梯維保單位監管存在薄弱環節,對電梯維保單位安全生產主體責任不落實、責任制不健全、安全管理制度落實不嚴、人員培訓不到位等問題監督檢查、督促不力。

(三)事故性質。

經調查認定,這是一起由于電梯維保單位安全管理不到位,人員培訓不到位,維保人員違章冒險作業,安全防范措施不落實而造成的生產安全責任事故。

五、對責任人及責任單位處理意見

(一)對相關責任人的處理意見。

1.定西蘇林工貿有限公司維保人員羅劍鋒,作為本次維保作業的現場負責人,在作業過程中未佩戴勞動防護用品,存在憑主觀經驗違反勞動紀律、違反操作規程,盲目冒險作業等問題,以上行為違反了《安全生產法》第二十二條、第五十四條、第五十五條等規定,對此次事故的發生負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,免予追究責任。

2.定西蘇林工貿有限公司維保人員何瑞,在作業過程中未佩戴勞動防護用品,違章冒險作業,以上行為違反了《安全生產法》第五十四條、第五十五條等規定,對此次事故的發生負有直接責任。建議由定西蘇林工貿有限公司按內部規定嚴肅處理。

3.定西蘇林工貿有限公司法定代表人焦彥龍,是公司安全生產第一責任人,未依法履行職責,對公司落實安全生產主體責任、建立健全安全生產責任制疏于管理,督導檢查不到位,對公司安全生產管理制度執行不到位、未有效對作業人員進行安全教育和技能培訓等問題失察,以上行為違反了《安全生產法》第十八條規定,對此次事故的發生負有主要領導責任,按照《安全生產法》第九十二條規定,建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

4.定西蘇林工貿有限公司總經理王海軍,作為公司安全生產主要負責人,未嚴格履行安全管理責任,監督檢查不到位,對公司各項安全管理制度落實不力、維保作業人員違章冒險作業、不正確佩戴勞動防護用品、現場無人員監護等問題失察,以上行為違反了《安全生產法》第十八條規定,對此次事故的發生負有主要領導責任,按照《安全生產法》第九十二條規定,建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

5.定西蘇林工貿有限公司安全管理人員李永強,作為公司的安全管理負責人,對作業現場管理、檢查不到位,以上行為違反了《安全生產法》第二十二條規定,對事故發生負有重要管理責任,建議由定西蘇林工貿有限公司按照內部管理規定嚴肅處理。

6.定西順強物業服務有限公司法定代表人趙忠榮,作為公司安全生產第一責任人,不正確履行工作職責,對公司存在的崗位職責不清,未按照規定要求對維修工作進行有效監督的問題失察。以上行為違反了《安全生產法》第十八條規定,對此次事故的發生負有主要領導責任,按照《安全生產法》第九十二條規定,建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

(二)對事故責任單位的認定及處理建議。

1.定西蘇林工貿有限公司,存在安全生產主體責任落實不到位,安全生產責任制不健全,安全生產管理制度執行不到位,對電梯維修工程現場安全管理不到位,作業人員安全教育和技能培訓不到位,作業人員自我防護能力差,在作業過程中違章冒險作業;安全管理負責人未有效履行職責,對作業現場監督檢查不到位、作業人員防護措施不落實。以上行為違反了《安全生產法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條等規定,對此次事故的發生負有主要管理責任。按照《安全生產法》第一百零九條規定,建議對其處以20萬元的罰款。

2.按照“屬地管理”和“誰主管、誰負責”的原則,安定區質量技術監督局對此次事故發生負有一定責任,建議安定區質量技術監督局向安定區人民政府作出書面檢查,并由區人民政府在全區范圍內通報。

六、事故防范和整改措施建議

(一)定西蘇林工貿有限公司要認真汲取這次事故的慘痛教訓,嚴格落實安全生產主體責任,加大安全投入,建立健全安全責任制度、現場安全管理制度和安全操作規程。進一步加強對從業人員的“三級”安全培訓教育和日常的安全教育培訓,對所有安全管理人員、特種設備作業人員全部進行培訓考核,合格后方能上崗作業,保證從業人員具備必要的安全生產知識和操作技能,杜絕“三違”行為。要進一步加強現場管理,開展作業現場標準化創建活動,嚴格落實定期安全檢查制度,全面排查事故隱患,認真查找本單位存在的突出問題和薄弱環節。加強應急管理,定期開展救援預案演練、評估和修改完善,切實提高作業人員風險意識和自我救援能力,堅決防范和有效遏制各類事故發生。

(二)定西順強物業服務有限公司,要強化內部管理,確保日常安全管理工作落實到位。一是要嚴格按照法律法規的要求做好電梯維修和維保的現場監督配合工作,確保各項安全措施落實到位。二是要強化內部管理,建立健全并嚴格落實安全崗位責任制、巡回檢查制度等制度,按照規定進行考核獎懲。三是要按照國家規定配備相應的安全管理人員及作業人員,并進行安全教育和技能培訓,切實提高執業能力。

(三)市、區質量技術監督部門要進一步落實監管責任,嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《機電類特種設備安裝改造維修許可規則》等法律法規及安全技術規范的要求,督促電梯維修單位落實主體責任,強化內部管理、加強內部教育培訓、落實現場安全監管工作。

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